Formulario de Registro del Paciente

Paso 3: por favor complete el siguiente formulario. Si usted tiene alguna pregunta, por favor contacte nuestra oficina: (888) 377-4483

Consejos para usar este formulario

Este preparado con información médica y de seguro de usted y su pareja (si esto corresponde).
Asegúrese de que sus imágenes estén guardadas en su computadora o teléfono antes de subirlas a este formulario. Si no las ha guardado puede recibir un mensaje de error.
Guarde el progreso del formulario en cualquier momento usando el botón en la parte inferior del formulario.
Complete el formulario cuando tenga una conexión de internet estable. Las conexiones débiles pueden causar problemas al guardar o enviar el formulario.
Utilice la versión más actualizada de su navegador web. Para obtener el mejor rendimiento, le recomendamos que use Firefox o Chrome para completar el formulario.
Habilite/ Active JavaScript y Cookies en su navegador.

Nuestro Compromiso con la seguridad y privacidad del paciente

Entendemos que este formulario contiene una gran cantidad de información altamente personal y sensible. Podemos garantizar su privacidad y utilizamos un formulario en línea que está totalmente encriptado. Toda su información personal se almacena en una base de datos privada y solo nuestro equipo médico y nuestro personal puede acceder a ella.

Solicitamos datos personales, como historial médico, información del seguro y prueba de identidad, para garantizar que podamos brindarle el más alto nivel de atención.

¡Gracias por completar el formulario como nuevo paciente! Esperamos verle Pronto.